SINISTRESHABITATION – Mon espace ADEP Entreprise

FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE SINISTRE HABITATION

Nom

Prénom

Date de naissance

E-mail

Téléphone

Numéro de contrat ou Numéro d'adhérent

Le sinistre a-t-il eu lieu il y a plus ou moins de 5 jours

Plus de 5 jours Moins de 5 jours

Merci d’indiquer la raison de la déclaration tardive :

Date du sinistre

Heure du sinistre

Adresse du bien :

Adresse

Compléments

Code postal

Ville

Le sinistre a-t-il causé des dégâts corporels ?

Oui Non

Merci de préciser le nom & prénom du ou des blessés :

Avez-vous un constat du sinistre ?

Oui Non

Veuillez le déposer ici :

Précisez les causes du sinistre

Précisez les conséquences du sinistre

Pour tous types de sinistres :

• Devis ou factures des biens endommagés

• État de perte immobilier

• Déclaration complémentaire