Formulaire ajout salarié ayants droits obligatoires

FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'AJOUT D'UN SALARIÉ
(affiliation du conjoint et ayants droits à titre obligatoire)

Nom de l'entreprise

Référence de l'entreprise

Raison sociale de l'entreprise

N° SIRET

Téléphone de l'entreprise

Email de l'entreprise (un accusé du formulaire vous sera envoyé à cette adresse)

Nom du salarié

Prénom du salarié

Téléphone du salarié

Date d'effet souhaitée du contrat ADEP

Email du salarié

BULLETIN INDIVDUEL D'AFFILIATION SANTÉ ENTREPRISE

PIECE IDENTITE RECTO / VERSO DU SALARIÉ

ATTESTATION DE SÉCURITÉ SOCIALE / EN-TÊTE DU BULLETIN DE SALAIRE

RIB (pour remboursement des prestations)

Mon salarié souhaite assurer des ayants droits (valable uniquement si le contrat de la société couvre les ayants droits à titre obligatoire)

Non Oui

Combien d'ayants droits souhaitez-vous ajouter ?

NOM ayant droit 1

PRÉNOM ayant droit 1

Lien de parenté

NOM ayant droit 2

PRÉNOM ayant droit 2

Lien de parenté

NOM ayant droit 3

PRÉNOM ayant droit 3

Lien de parenté

NOM ayant droit 4

PRÉNOM ayant droit 4

Lien de parenté

NOM ayant droit 5

PRÉNOM ayant droit 5

Lien de parenté

NOM ayant droit 6

PRÉNOM ayant droit 6

Lien de parenté

Téléchargez l'attestation de sécurité sociale des ayants droits (sélection multiple possible)

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La Réunion : 0262 34 03 03

Mayotte : 0269 60 24 88

Métropole : 04 67 30 72 67

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