Formulaire ajout salarié ayants droits obligatoires

Accueil » Mes démarches » Formulaire ajout salarié ayants droits obligatoires

FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'AJOUT D'UN SALARIÉ
(affiliation du conjoint et ayants droits à titre obligatoire)

Avant de remplir

Assurez-vous d'avoir l'ensemble des pièces justificatives concernant le nouveau salarié :

Le bulletin individuel d'affiliation Santé Entreprise rempli et signé par le nouveau salarié
Sa pièce d'identité (recto/verso) en cours de validité
Son attestation de sécurité sociale
Son RIB

Nom de l'entreprise

Référence de l'entreprise

Raison sociale de l'entreprise

N° SIRET

Téléphone de l'entreprise

Email de l'entreprise (un accusé du formulaire vous sera envoyé à cette adresse)

Nom du salarié

Prénom du salarié

Téléphone du salarié

Date d'effet souhaitée du contrat ADEP

Email du salarié

BULLETIN INDIVDUEL D'AFFILIATION SANTÉ ENTREPRISE

PIECE IDENTITE RECTO / VERSO DU SALARIÉ

ATTESTATION DE SÉCURITÉ SOCIALE / EN-TÊTE DU BULLETIN DE SALAIRE

RIB (pour remboursement des prestations)

Mon salarié souhaite assurer des ayants droits (valable uniquement si le contrat de la société couvre les ayants droits à titre obligatoire)

Non Oui

Combien d'ayants droits souhaitez-vous ajouter ?

NOM ayant droit 1

PRÉNOM ayant droit 1

Lien de parenté

NOM ayant droit 2

PRÉNOM ayant droit 2

Lien de parenté

NOM ayant droit 3

PRÉNOM ayant droit 3

Lien de parenté

NOM ayant droit 4

PRÉNOM ayant droit 4

Lien de parenté

NOM ayant droit 5

PRÉNOM ayant droit 5

Lien de parenté

NOM ayant droit 6

PRÉNOM ayant droit 6

Lien de parenté

Téléchargez l'attestation de sécurité sociale des ayants droits (sélection multiple possible)

Documents supplémentaires

Commentaire

COntactez-nous

Par mail à l’adresse suivante

service.entreprises@adep.com

Par téléphone au numéro suivant :

Guadeloupe : 0590 38 33 00

Martinique : 0596 61 22 44

Guyane : 0594 25 11 00

La Réunion : 0262 34 03 03

Mayotte : 0269 60 24 88

Métropole : 04 67 30 72 67

FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'AJOUT D'UN SALARIÉ(affiliation du conjoint et ayants droits à titre obligatoire)

Avant de remplir

COntactez-nous

FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'AJOUT D'UN SALARIÉ
(affiliation du conjoint et ayants droits à titre obligatoire)